mediaひかりお申し込み専用フォーム

お申込み内容についてご入力をお願いします。
サービス内容についての、お問合せは、お問い合わせフォームよりご連絡をお願いします。

必須お申し込み内容

※新規回線・ご移転等のお申し込みは、設備状況等により、2～３ヶ月お時間を必要とする場合がございますので、お早めにお申し込みをお願いします。
※プラン変更や解約においては、本メールにてお申し込みを頂いた後に、工事日を決定いたします。概ね工事日までに2週間程度のお時間を頂きますのでお早めにお申し込みをおねがいします。派遣工事を伴う場合は、設備状況等により工事日決定までお時間を要する場合がございます。

必須ご契約者名
任意ご契約電話番号 - -

※mediaひかり電話のご契約の際は入力をお願いします。

必須メールアドレス
必須連絡先電話番号 - -
任意連絡ご希望のお時間帯

※折り返しのご連絡は、お電話またはメールにて３営業日までに実施いたします。
※回答までにお時間をいただく場合がありますのでご了承ください。

必須ご担当者のお名前

ご契約者様本人の場合は、ご自身の名前を入力ください。法人、団体のお申し込みの場合は、ご担当者様のお名前を入力ください。

必須ご契約者との関係
任意お客様ID（CAF・COP）

CAFまたはCOP以下の数字を入力ください。

任意住所 郵便番号
〒 -

都道府県

市区町村

マンション・アパート

必須内容について
必須重要事項説明について

mediaひかりのお申し込みにあたり、重要事項説明の内容を確認いたしました。